妊婦さん応援タクシー配車システム登録は、こちらのフォームからご入力ください。
※こちらは、広島県広島市 つばめ交通株式会社です。

このフォームは配車予約用ではございませんので、ご予約の際にはお電話をお願いします。

登録していただいた内容は、弊社の掲げる個人情報保護方針に沿って管理し、お客様の同意なく第三者に開示・提供することはございません。
詳細につきましては、当サイトの「プライバシーポリシー」をご参照ください。

は必須項目です。必ずご入力ください。
登録後、不明な点がある場合に、ご確認のお電話を入れさせて頂きます。

【ご登録時の注意点】
陣痛時には、最優先でお車をお手配させて頂きますが、当社、通常営業エリア(広島市東区牛田・広島市中心部・安芸郡府中町)から離れた地区へのお手配には時間が必要となる場合がある旨、ご注意ください。
※登録後、入力内容をメールで送ります。「@tsubame.co.jp」ドメインからのメールを受付許可の設定にお願いします。
返信メールがお客様の受信設定やセキュリティ設定により、届かない場合がありますのでよろしくお願いいたします。
尚、登録して頂いた内容は配車システムへ順次ご登録させていただいておりますが、登録の受付状況により多少のお時間を頂きますことご了承願います。

    ■お名前

    ■フリガナ(全角カタカナでご記入ください)

    ■ご住所(アパート・マンション名までご記入ください)

    ■上記のご住所について
    自宅実家その他

    ■お電話番号①(ご本人様)(ハイフン無しの半角数字でご記入ください)
    ・固定電話、携帯電話どちらでも構いません。

    ■お電話番号②(ハイフン無しの半角数字でご記入ください)
    ・固定電話、携帯電話どちらでも構いません。

    ■お電話番号②のお名前

    ■お電話番号②のお名前フリガナ(全角カタカナでご記入ください)

    ■お電話番号②のご本人との続柄(例:ご本人、夫、母、父、実家・・・)

    ■連絡先メールアドレス(半角英数字でご記入ください)

    ■緊急時の連絡先お電話番号(ハイフン無しの半角数字でご記入ください)

    ■緊急時の連絡先お電話番号のお名前

    ■緊急時の連絡先お電話番号のお名前フリガナ(全角カタカナでご記入ください)

    ■緊急時の連絡先のご本人との続柄(例:ご本人、夫、母、父、実家・・・)

    ■かかりつけの病院

    ■病院住所

    ■ご出産予定日

    ■その他、配車の際の注意事項・ご要望があればご記入ください。

    ■「妊婦さん応援タクシー登録」をどこで知りましたか?、またどこから当サイトに来られましたか?
    ・お手数ですが、ご記入くださいますようお願い致します。

    上記内容で良ければチェックしてください。
    (確認画面は表示されません)

    ※こちらは、広島県広島市 つばめ交通株式会社の「妊婦さん応援タクシー登録」フォームです。