妊婦さん配車システム登録は、こちらのフォームからご入力ください。
※こちらは、広島県広島市 つばめ交通株式会社の「妊婦さん応援タクシー登録」フォームです。

このフォームは配車予約用ではございませんので、ご予約の際にはお電話をお願いします。

登録していただいた内容は、弊社の掲げる個人情報保護方針に沿って管理し、お客様の同意なく第三者に開示・提供することはございません。
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は必須項目です。必ずご入力ください。
登録後、不明な点がある場合に、ご確認のお電話を入れさせて頂きます。

【ご登録時の注意点】
陣痛時には、最優先でお車をお手配させて頂きますが、当社、通常営業エリア(広島市東区牛田・広島市中心部・安芸郡府中町)から離れた地区へのお手配には時間が必要となる場合がある旨、ご注意ください。

■お名前

■フリガナ(全角カタカナでご記入ください)

■ご住所

■ご住所フリガナ(全角カタカナでご記入ください)

■お電話番号①(ご本人様)(半角英数字でご記入ください)
・固定電話、携帯電話どちらでも構いません。

■お電話番号②(半角英数字でご記入ください)
・固定電話、携帯電話どちらでも構いません。

■お電話番号②のお名前

■お電話番号②のお名前フリガナ(全角カタカナでご記入ください)

■お電話番号②のご本人との続柄(例:ご本人、夫、母、父、実家・・・)

■連絡先メールアドレス(半角英数字でご記入ください)

■緊急時の連絡先お電話番号(半角英数字でご記入ください)

■緊急時の連絡先お電話番号のお名前

■緊急時の連絡先お電話番号のお名前フリガナ(全角カタカナでご記入ください)

■緊急時の連絡先のご本人との続柄(例:ご本人、夫、母、父、実家・・・)

■かかりつけの病院

■病院住所

■病院住所フリガナ(全角カタカナでご記入ください)

■ご出産予定日(例:2019-01-01)

■その他、配車の際の注意事項・ご要望があればご記入ください。

■「妊婦さん応援タクシー登録」をどこで知りましたか?、またどこから当サイトに来られましたか?
・お手数ですが、ご記入くださいますようお願い致します。

こちらの内容で送信します

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